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DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE ENTRÉE A L’INCUBATEUR KEOLID INNOVATION HUB

Formulaire d'inscription

1- PORTEUR DU PROJET :
Porteur principal du projet :*
Nom du Projet*
Adresse :*
Téléphone(s) :*
Mail :*
2- INFORMATION SUR LE PROJET D'ENTREPRISE :
A. Domaine d’activité*
B. Equipe porteuse du projet (joindre les C.V)*
Indiquer le nom, l’établissement d’origine, les diplômes, le statut actuel/Laboratoire employeur, le téléphone, le mail :
Numéro de téléphone*
Email
Envoyer les CV
Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils déjà créé des entreprises (encore en activité ou non) ? Si oui, lesquelles et quelles entreprises ? :
Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils déjà été impliqués dans un projet de création d’entreprise accompagné par un incubateur ? Si oui, lesquels, avec quel projet et dans quel incubateur ?
C. Sources du projet
- Contexte et date de l’innovation :
- Nature de la technologie :
- Titres de propriété intellectuelle :
- Travaux de recherche à l’origine de l’innovation :
- Laboratoires impliqués :
- Accords de partenariats, contrats et/ou licences :
D. Etablissement et/ou laboratoire actuel :
E. Accompagnement d’un service de valorisation de la recherche : OUI – NON
- Oui
- Non
Si oui, nom de l’organisme et coordonnées de la personne chargée du dossier :
Nom de l’organisme et coordonnées de la personne chargée du dossier :
F. Structures d’accompagnement contactées :
Autres incubateurs, Consultants, … :
3- PERSPECTIVES IMMÉDIATES DU DÉVELOPPEMENT DU PROJET :
ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENT
Date prévue de création de l’entreprise :
Nature juridique prévue pour l’entreprise :
A. Description des produits et services proposés par l’entreprise (détailler si possible en annexe) :
B. Avez-vous connaissance de projets de création d’entreprises concurrentes ou d’entreprises concurrentes existantes ? Si oui, lesquelles ?
C. Moyens Moyens personnels :
Investissements pressentis :
Aides sollicitées et/ou déjà obtenues (concours, Burkina Startups, …) :
4- BESOINS IDENTIFIÉS DU PROJET (rayer les mentions inutiles)
Marketing – Finance – Comptabilité – Propriété industrielle – Formation – Hébergement en laboratoires – Hébergement de type administratif – Montage de l’entreprise (aspects juridiques, fiscaux, comptables, sociaux, …) – Intermédiation auprès d’organismes financiers et d’autres partenaires.
Constitution de l’équipe, besoins en recrutement ? Si oui, profils envisagés :
Autres besoins identifiés :
5- AUTRES COMMENTAIRES :
6- ENGAGEMENT DU PORTEUR :
JE CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DE CES INFORMATIONS, ET JE M’ENGAGE A COMMUNIQUER A L’INCUBATEUR TOUTE MODIFICATION EVENTUELLE QUI SURVIENDRAIT DURANT L’EXPERTISE EFFECTUEE :
Date :
Nom :
Signature :
Phone
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1- PORTEUR DU PROJET :

2- INFORMATION SUR LE PROJET D'ENTREPRISE :

C. Sources du projet

3- PERSPECTIVES IMMÉDIATES DU DÉVELOPPEMENT DU PROJET :

4- BESOINS IDENTIFIÉS DU PROJET (rayer les mentions inutiles)

6- ENGAGEMENT DU PORTEUR :

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