PAR ICI! DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE ENTRÉE A L’INCUBATEUR KEOLID INNOVATION HUB Formulaire d'inscription 1- PORTEUR DU PROJET :Porteur principal du projet :*Nom du Projet*Adresse :*Téléphone(s) :*Mail :* 2- INFORMATION SUR LE PROJET D'ENTREPRISE :A. Domaine d’activité*B. Equipe porteuse du projet (joindre les C.V)*Indiquer le nom, l’établissement d’origine, les diplômes, le statut actuel/Laboratoire employeur, le téléphone, le mail : Numéro de téléphone*Email Envoyer les CVDes membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils déjà créé des entreprises (encore en activité ou non) ? Si oui, lesquelles et quelles entreprises ? :Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils déjà été impliqués dans un projet de création d’entreprise accompagné par un incubateur ? Si oui, lesquels, avec quel projet et dans quel incubateur ?C. Sources du projet- Contexte et date de l’innovation :- Nature de la technologie :- Titres de propriété intellectuelle :- Travaux de recherche à l’origine de l’innovation :- Laboratoires impliqués :- Accords de partenariats, contrats et/ou licences :D. Etablissement et/ou laboratoire actuel :E. Accompagnement d’un service de valorisation de la recherche : OUI – NONOuiNonSi oui, nom de l’organisme et coordonnées de la personne chargée du dossier :Nom de l’organisme et coordonnées de la personne chargée du dossier :F. Structures d’accompagnement contactées :Autres incubateurs, Consultants, … :3- PERSPECTIVES IMMÉDIATES DU DÉVELOPPEMENT DU PROJET :ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENTDate prévue de création de l’entreprise :Nature juridique prévue pour l’entreprise :A. Description des produits et services proposés par l’entreprise (détailler si possible en annexe) :B. Avez-vous connaissance de projets de création d’entreprises concurrentes ou d’entreprises concurrentes existantes ? Si oui, lesquelles ?C. Moyens Moyens personnels :Investissements pressentis :Aides sollicitées et/ou déjà obtenues (concours, Burkina Startups, …) :4- BESOINS IDENTIFIÉS DU PROJET (rayer les mentions inutiles)Marketing – Finance – Comptabilité – Propriété industrielle – Formation – Hébergement en laboratoires – Hébergement de type administratif – Montage de l’entreprise (aspects juridiques, fiscaux, comptables, sociaux, …) – Intermédiation auprès d’organismes financiers et d’autres partenaires. Constitution de l’équipe, besoins en recrutement ? Si oui, profils envisagés :Autres besoins identifiés :5- AUTRES COMMENTAIRES :6- ENGAGEMENT DU PORTEUR :JE CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DE CES INFORMATIONS, ET JE M’ENGAGE A COMMUNIQUER A L’INCUBATEUR TOUTE MODIFICATION EVENTUELLE QUI SURVIENDRAIT DURANT L’EXPERTISE EFFECTUEE :Date :Nom :Signature :CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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